Doktorand: Rapporter om farliga händelser utnyttjas inte tillräckligt

Din doktorandforskning visade att anmälningar om farliga situationer som äventyrar patientsäkerheten inte följs upp på bästa möjliga sätt. Vad kan vårdpersonalen göra för att få till stånd en förbättring?

Varje år anmäls fler farliga situationer, men samtidigt har antalet skriftliga rekommendationer som gäller detta minskat. År 2011 rapporterades drygt 1 700 fall och år 2015 drygt 4 800. Ändå har det bara gjorts några tiotal skriftliga rekommendationer för att utveckla verksamheten.

För att bättre kunna dra nytta av rapporteringen om farliga situationer måste man definiera vilka typer av händelser som alltid bör rapporteras. Dessutom borde man slå fast efter vilken typ av händelser man alltid borde utveckla praxis och övervaka att rekommendationerna följs.

Personalen bör aktivt begära rapport efter en farlig situation om ingenting hörts sedan man redogjort för den.

I hälsovården talas det nu mycket om second victim. Vad betyder det?

Om det inträffar en farlig situation i hälsovården, så är inte bara patienter offer utan det är också yrkesutövarna i vården. För en anställd är det oerhört viktigt att få stöd i en sådan situation och det stöd som en arbetskamrat ger upplevs som allra viktigast. Efter en farlig situation kan man använda sig av defusing, alltså ett avlastningssamtal.

Hur blev du intresserad av det här?

Jag började som Eksotes patientsäkerhetskoordinator år 2009. Man höll just på att grunda Eksote då, och vi heltidsarbetande patientsäkerhetskoordinatorer var inte många i Finland. Därför tänkte jag att det här måste undersökas närmare. Dessutom höll jag på att bli klar med mina magistersstudier och hade blivit tänd på forskning vid universitetet.

Mari Liukka är doktor i hälsovetenskaper, sjukskötare och kvalitetschef på Eksote. Doktorsavhandling: Patient safety-related adverse events – Perspectives of health care professionals.

Artikeln publicerades i nr 11/2021 av Tehy-tidningen. Du kan läsa hela tidningen på svenska här.