Onnettomuustutkintakeskus selvitti vaaratilanteen taustat, jotta vastaavalta vältyttäisiin. Turvallisuuspoikkeamalle altisti, että sekoittuneet lääkkeet olivat vierekkäisissä lokeroissa, ja lääkeampullit muistuttivat toisiaan väritykseltään, muodoltaan ja kooltaan.
Lääkkeenannon yhteydessä ei myöskään toteutettu ohjeenmukaista kaksoistarkastusta. Vakava vaaratapahtuma olisi ollut estettävissä, jos olisi toimittu lääkehoitosuunnitelman mukaisesti.
Hus on myös selvittänyt tapahtumaa ja täsmentänyt lääkehoitoon liittyviä ohjeistuksia. Lääkkeiden sijoittamista on mietitty uudelleen ja henkilöstöä koulutettu. Lisäksi Hus harkitsee uusia teknisiä ratkaisuja kuten älyanestesiapöytää.
Lääkkeiden hankintaan liittyvän pakollisen kilpailutuksen ja toimituskatkosten vuoksi lääkkeiden valmistaja ja toimittaja voivat vaihtua usein. Siksi leikkaussalissa käytettävien lääkkeiden koko, pitoisuus ja merkintä muuttuvat. Tämä lisää myös lääkitysvirheen riskiä.
Otkes ei aio käynnistää tapauksesta varsinaista turvallisuustutkintaa.
Lue lisää:
Otkesin raportti
Otkes: Omavalvonnassa otettava paremmin huomioon asuinympäristön riskit - Vanhus kuoli syötyään viemärirakeita hoivakodissa
Onnettomuustutkintakeskus perusti sote-alan onnettomuuksille oman tutkintahaaran - onnettomuuksista halutaan ottaa oppia
