Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että lääkkeiden koneellisen annosjakelun prosesseja kehitetään parantamalla tietojärjestelmiä sekä tiedon kulkua hyvinvointialueiden ja apteekkien välillä.
Onnettomuustutkintakeskus on saanut valmiiksi tutkinnan Satakunnassa keväällä 2023 tapahtuneesta lääkitysvirheestä, jossa kotihoidon asiakkaalta jäi yksi lääke puuttumaan.
Annosjakelun lääkkeitä tilattaessa yksi asiakkaalle määrätyistä lääkkeistä jäi tilaamatta. Lääkkeen puuttumista ei havaittu apteekissa eikä kotihoidossa. Asiakkaan terveydentila heikkeni, ja hän kuoli sairaalassa.
Oikeuslääketieteellisessä selvityksessä puuttuvan lääkkeen ja kuolinsyyn yhteys jäi avoimeksi.
Otkesin tutkinnassa selvisi, että koneellinen annosjakelu sisältää monia riskejä. Riskit liittyvät prosessin eri osiin, kuten resepteissä esiintyviin puutteisiin, vaihteleviin käytäntöihin, tietojärjestelmiin, eri toimijoiden yhteistoimintaan.
”Koneellisen annosjakelun sinänsä katsotaan parantavan lääkitysturvallisuutta. Täytyy löytää tavat ja kehikot, joilla riskejä pienennetään. Ihmisten toiminta, jakelujärjestelmä eli kone sekä apteekkien omavalvonta kaipaavat kehittämistä”, sanoo tutkinnanjohtaja Hanna Tiirinki.
Satakuntalaisen asiakkaan tapauksesta Otkes toteaa, että asiakkaan soveltuvuutta koneelliseen annosjakeluun ei arvioitu uudelleen, vaikka perusteet annosjakelun keskeyttämiseen olivat olemassa.
Otkes toteaa myös, että kynnys asiakkaan poistamiseen annosjakelun piiristä on liian korkea, vaikka olisi ilmeistä, ettei asiakas siihen sovellu esimerkiksi lääkityksen vuoksi. Myös apteekkien pikatilauskäytäntö on omiaan lisäämään lääkitysturvallisuusriskiä, sillä lääke tippuu helposti pois jakelusta.
Onnettomuustutkintakeskus antaa kolme suositusta sosiaali- ja terveysministeriölle.
Suositukset liittyvät annosjakelutoiminnassa käytössä oleviin tietojärjestelmiin ja lainsäädäntöön sekä niiden kehittämiseen. Myös lääkitysturvallisuuspoikkeamista saatava tieto pitää jakaa paremmin apteekkien ja hyvinvointialueiden välillä. Lääkkeiden potilaskohtaisen annosjakelun hyvät toimintatavat -opas pitää päivittää.
Otkes suosittaa, että lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea kehittää apteekkien omavalvontaa.
Fimea kannattaa kaikkia raportin sisältämiä turvallisuussuosituksia.
"Suositukset ovat konkreettisia ja käytännöllisiä, ja toteutuessaan ne edistävät lääkehoidon turvallisuutta koneellista annosjakelua käyttävillä potilailla", sanoo johtava asiantuntija Juha Sinnemäki Fimeasta.
Fimea kiinnittää huomiota vastedes siihen, että koneellisesti annosjaellut lääkkeet tarkastetaan apteekeissa luovutuskuntoon potilaan ajantasaista lääkityslistaa vasten eikä esimerkiksi annosjakeluyksikön toimittamaa lääkityslistaa vasten.
Valvonnan kohdentamisen lisäksi Fimea ohjaa apteekkeja parantamaan annosjakelua ja lääkitysturvallisuutta.
Vanhusten osuus väestöstä kasvaa, ja heistä monilla on käytössään useita lääkkeitä. Otkesin mukaan hyvinvointialueet ovat päättäneet, että säännöllisen kotihoidon asiakkaat kuuluvat pääsääntöisesti lääkkeiden koneellisen annosjakelun piiriin.
Koneellista annosjakelua käyttää noin 600 apteekkia, ja sen piirissä on yli 100 000 asiakasta ja asiakkaiden määrä kasvaa 12-15 prosenttia vuosittain.
