Laaja häiriö sairaanhoitopiirin tietoliikenteessä johtui rikkoutuneesta runkokytkimestä ja tietokantalukoista.
Tietoliikennehäiriöt liittyivät Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin potilastietojärjestelmälle tärkeään runkokytkimeen. Kytkintä oli käytetty yhtäjaksoisesti kahdeksan vuotta. Valmistaja oli varoittanut, että kytkin ei välttämättä käynnisty uudelleen, jos se on ollut yhtäjaksoisesti päällä 24 kuukautta.
Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin (Hus) tietojärjestelmissä oli häiriö 7.–8.11.2017.
Tiedot käyvät ilmi Onnettomuustutkintakeskuksen tutkintaselostuksesta.
Ohjelmisto- ja laitteistopäivityksiä oli tekemättä. Päivitys jäi tekemättä, koska laitteen ikä ja pitkä yhtäjaksoinen päälläolo lisäsivät kytkimelle tehtävien toimenpiteiden riskiä. Häiriö oli antanut merkkejä tulevasta kaksi viikkoa aikaisemmin. Laitteisto oli tarkoitus uusia.
Varajärjestelmä oli kytkeytynyt pois päältä pari viikkoa aiemmin. Se ei kuitenkaan olisi pystynyt estämään häiriötä.
Potilastietojärjestelmä ei toiminut, joten potilaita jouduttiin hoitamaan puutteellisin tiedoin. Vaikutuksia oli lähes kaikkien potilaiden hoitoon. Erityisesti vaarantui vakavasti sairaiden potilaiden hoito.
Yksi leikkaus peruttiin, mutta tutkinnanjohtaja Kai Valosen mielestä olisi voinut olla syytä perua useampikin.
– Poikkeustilanteessa pitää tehdä vain kriittinen.
Ongelmia ilmeni myös automaatiolaboratorion järjestelmissä, synnytystietojärjestelmässä, hoitajakutsujärjestelmässä, lankapuhelimissa ja apteekin lääkerobotissa.
Seuraavana aamuna alkoi uusi häiriö, joka vaikutti pelkästään potilastietojärjestelmään. Häiriö kesti iltapäivään. Häiriö johtui tietokantalukoista, jotka olivat jääneet päälle edellisen päivän häiriön vuoksi. Tietokanta ei päivittynyt, jolloin palomuurin muisti täyttyi.
Onnettomuustutkintakeskus antoi sosiaali- ja terveysministeriölle neljä suositusta, joiden tarkoitus on varmistaa terveydenhuollon kriittisten tietojärjestelmien toiminta potilasturvallisuuden näkökulmasta.
Sairaaloissa pitää varautua toimimaan poikkeustilanteessa ilman tietojärjestelmiä.
– On oltava toimivia, suunniteltuja, harjoiteltuja sekä kaikkien tiedossa olevia vaihtoehtoisia toimintamalleja, joilla potilaiden turvallisuus ja sairaalan toimintakyky varmistetaan kaikissa tilanteissa, toteaa johtaja Veli-Pekka Nurmi.
Myös Hus on selvittänyt tapahtunutta ja käynnistänyt toimintavarmuutta ja valmiutta vastaavien ongelmien varalta. Käyttöön on esimerkiksi otettu uudet runkokytkimet ja tietoliikennekokoonpanoihin on tehty muutoksia.
