Onnettomuustutkintakeskus tutkii laitteen toimintahäiriön – potilaan elottomuus havaittiin viipeellä

On­net­to­muus­tut­kin­ta­kes­kus on käyn­nis­tä­nyt tur­val­li­suus­tut­kin­nan sairaalan te­le­met­ria­lait­teen toi­min­ta­häi­riös­tä.

Häiriö viivästytti laitteeseen kytketyn po­ti­laan elot­to­muu­den ha­vait­se­mi­sta Ete­lä-Poh­jan­maal­la 23. lokakuuta 2024. Po­ti­las kuo­li el­vy­tyksestä huo­li­mat­ta.

Onnettomuustutkintakeskus (Otkes) jatkaa tutkintaa taustatietojen ja dokumenttien keruulla, kuulemisilla ja itse laitteen tutkinnalla. 

"Toimintahäiriö on fakta. Lähdemme selvittämään, mikä tai mitkä tekijät vaikuttivat syntyneeseen häiriöön”, toteaa tutkinnanjohtaja Hanna Tiirinki.

Tutkinta selvittää lääkinnällisten laitteiden osaamisen hallintaa, niiden käyttöön liittyvien riskitekijöiden arviointia sekä toiminnan ja laitteiden ylläpidon käytänteitä.

Turvallisuustutkinnassa tutkitaan aina tapahtumiin ja onnettomuuksiin johtaneet syyt sekä tapahtumien ja onnettomuuksien seuraukset. 

”Laiteturvallisuus on erittäin tärkeä asiakas- ja potilasturvallisuuden osa-alue. Lääkinnällisiin laitteisiin liittyvien toimintakäytänteiden tarkastelu sekä turvallisuuden varmistaminen ovat nyt käynnistyneen tutkinnan keskiössä. Laitteiden tarkoitus voi olla esimerkiksi potilaan terveydentilan valvominen. Jos laitteeseen tulee toimintahäiriö, voi sillä olla erittäin vakavat seuraukset."  

Turvallisuustutkinnan kesto on noin 9-12 kuukautta. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon turvallisuustutkinnan tarkoituksena on yleisen turvallisuuden parantaminen ja uusien haittatapahtumien ja vaaratilanteiden ennaltaehkäisy. 

Turvallisuustutkinnassa ei puututa syyllisyys- ja vahingonkorvauskysymyksiin.