Potilastietoja saa käyttää ilman potilaan erillistä suostumusta vain hoitosuhteessa.
Potilaskertomukset palvelevat kommunikaatiota terveydenhuollon ammattihenkilöiden ja toimintayksiköiden kesken. Niitä ei laadita ensisijaisesti potilasta varten, mutta potilaalla on oikeus tutustua tietoihinsa ja tietää, kuka hänen tietojaan on käsitellyt.
Sähköiset potilasjärjestelmät ovat muuttaneet kirjaamisen tapoja. Osa sähköisistä potilasjärjestelmistä toimii puutteellisesti. Tämän vuoksi työntekijät kirjaavat joillakin työpaikoilla muilla kuin omilla tunnuksillaan, mikä on kiellettyä.
– Kysymys on sekä potilaan että ammattihenkilön oikeusturvasta.
Työpaikan johdon on huolehdittava, että henkilökunta on perillä potilastietojen käsittelyyn liittyvistä menettelytavoista. Hoitajan on kirjattava omien havaintojensa ja toimiensa lisäksi myös mahdolliset konsultaatiot, joita hän on käynyt esimerkiksi lääkärin tai toisen hoitajan kanssa.
Myös potilaalle tai tämän omaiselle annettu tieto ja toimintaohjeet on kirjattava. Oikeusturvan vuoksi on kirjattava myös mahdolliset haittatapahtumat ja potilasvahingot. Kirjaukset ovat keskeisessä asemassa, jos tapahtumien kulkua ryhdytään selvittämään jälkeenpäin.
Potilastietoja saa käyttää ilman potilaan erillistä suostumusta vain hoitosuhteessa. Arkaluonteisten tietojen käsittelykielto koskee sekä tietojen luovutusta sivulliselle että esimerkiksi potilaan tietojen katselemista, jos hoitosuhdetta ei ole.
Käytännössä jokainen ammattihenkilö on vastuussa omasta käytöksestään, mikäli työyksikkö ei ole voinut rajata käyttöoikeuksia tarkasti. Esimerkiksi sairaalan päivystyspoliklinikka tarvitsee kaikkien erikoisalojen tallentamia potilastietoja.
Kuka saa kirjata?
- Jokainen kirjaa omilla tunnuksillaan, myös opiskelijat. Avustajien ja opiskelijoiden merkinnät hyväksyy ammattilainen tai ohjaaja.
- Kirjaajan ja hoitomääräyksen antajan nimet ja ammattinimikkeet on oltava näkyvissä.
- Kirjauksen tekee henkilö, joka on havainnoinut esimerkiksi potilaan vointia, vastaanottanut ohjeen tai määräyksen tai tehnyt toimenpiteen.
- Kirjaamisesta on käytävä ilmi, onko kirjattu asia potilaan tai omaisen näkemys asiasta vai hoitajan arvio tilanteesta.
- Hoitotyön kirjaamiseen on oikeus vain potilaan välittömään neuvontaan tai hoitoon osallistuvilla terveydenhuollon ammattihenkilöillä ja heidän ohjattavillaan.
- Muu hoitoon osallistuva henkilökunta voi kirjata terveydenhuollon ammattihenkilöstön valvonnassa. Merkinnät voi tehdä myös terveydenhuollon ammattihenkilön sanelun perusteella, mutta vastuu on sanelijalla.
- Mahdolliset virheelliset merkinnät yliviivataan, mutta niiden tulee olla luettavissa. Korjauksesta on käytävä ilmi tekijän asema ja korjauksen päivämäärä.
Potilasasiakirjojen laatiminen ja käsittely. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2012.
