Väitöstutkija: Vaaratapahtumista tehtäviä raportteja ei hyödynnetä kunnolla

Väitöstutkimuksesi osoitti, että potilasturvallisuutta vaarantavista tapahtumista tehtäviä ilmoituksia ei hyödynnetä parhaalla mahdollisella tavalla. Mitä hoitohenkilökunta voisi tehdä asian parantamiseksi, Mari Liukka?

Vaaratapahtumista raportoidaan joka vuosi enemmän, mutta samaan aikaan asiaa koskevien kirjallisten suositusten määrä on vähentynyt. Vuonna 2011 tehtiin runsaat 1700 raporttia ja vuonna 2015 jo runsaat 4800 raporttia. Vuosittain on tehty kuitenkin vain joitakin kymmeniä kirjallisia suosituksia toiminnan kehittämiseksi.

Vaaratapahtumailmoitusten parempi hyödyntäminen edellyttää sen määrittelemistä, minkä tyyppisistä tapahtumista pitää aina raportoida. Lisäksi olisi määriteltävä ne tapahtumat, joiden jälkeen tulee aina miettiä kehittämistoimenpide ja valvoa, että suositukset pannaan täytäntöön.

Henkilökunnan kannattaa kysellä aktiivisesti vaarapahtumaraportin perään, jos sen jättämisen jälkeen ei kuulu mitään.

Terveydenhuollossa puhutaan nyt paljon second victim -aiheesta. Mitä se tarkoittaa?

Jos terveydenhuollossa sattuu vaaratapahtuma, uhreja eivät ole vain potilaat vaan myös terveydenhuollon ammattilaiset. Työntekijän on valtavan tärkeää saada siinä tilanteessa tukea.

Vertaisen antama tuki koetaan kaikkein tärkeimmäksi. Vaaratapahtuman jälkeen voidaan hyödyntää defusing-purkukeskustelua.

Miksi kiinnostuit tästä aiheesta?

Aloitin vuonna 2009 työt Eksoten potilasturvallisuuskoordinaattorina. Eksotea oltiin juuri perustamassa, eikä meitä päätoimisia potilasturvallisuuskoordinaattoreitakaan ollut Suomessa montaa. Niinpä mietin, että aihetta pitää tutkia tarkemmin.

Olin lisäksi lopettelemassa maisteriopintojani, ja yliopistosta oli jäänyt tutkijan kipinä kytemään.

Mari Liukka on terveystieteiden tohtori, sairaanhoitaja ja laatupäällikkö Eksotessa. Hänen väitöstutkimuksensa voit lukea täältä.