Hoitovirhe voi tulla yksinkertaisesta syystä – elintoimintojen seuraaminen unohtui

Elintoimintojen seuraamisessa on tapahtunut laiminlyöntejä niin leikkauksen, kaatumisen ja pään lyömisen jälkeen kuin yleistilan laskun yhteydessä. Tämä on pantu merkille sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvirassa. Se tutkii kantelut, jotka koskevat kuolemaan tai vakavaan vammautumiseen johtaneita mahdollisia hoitovirheitä.

Tapauksia on kotihoidon ja palvelutalojen lisäksi myös keskussairaaloissa. Puutteita on havaittu sekä lääkärien että hoitajien toiminnassa.

– On esimerkiksi tilanteita, joissa on kirjattu, että potilas menee käännettäessä siniseksi. Silti happisaturaatiota ei ole mitattu. Toki ammattilaisen pitäisi nähdä mittaamattakin, että nyt on jotakin vialla, sanoo ylitarkastaja Anna-Maija Liedenpohja.

Puutteita on ollut muun muassa verenpaineen, tajunnan tason, lämmön, verensokerin, virtsan erityksen, pulssin ja hengitystiheyden seuraamisessa. Myös mittaustuloksia tai potilaan vointia koskevat kirjaamiset ovat olleet välillä puutteellisia. Liedenpohja suosittaa mittaustulosten tulkinnassa esimerkiksi News-työkalun käyttöön ottamista.

Ongelmien taustalla on usein henkilöstövajaus. Liedenpohja mainitsee tapauksen, jossa keskussairaalan osastolla iltavuorossa oli Valviran arvion mukaan liian vähän henkilöstöä. Potilaan elintoimintoja ei pystytty seuraamaan asianmukaisesti. Yksittäistä hoitajaa ei voitu syyttää virheestä, vaan organisaatiolta edellytettiin henkilöstömäärän lisäystä.

Joskus väitetään, että hoitovirheissä kuolee enemmän ihmisiä kuin liikenneonnettomuuksissa. Usein heitetään arvio, että Suomessa hoitovirheeseen kuolee tuhat ihmistä vuodessa. Varmaa tietoa asiasta ei ole. Luku on päätelty kansainvälisistä tutkimuksista. Esimerkiksi Valvira ei saa tietoa kaikista tapauksista.

Yksittäisestä virheestä hoitaja ei yleensä menetä ammatinharjoittamisoikeuksiaan. Lääkitysvirheestä tavanomainen seuraus on hallinnollinen ohjaus. Huomautus on hallinnollisen ohjauksen vahvin muoto – se annetaan, kun on tehty selkeä virhe. Huomautus näkyy Terhikki-rekisterissä kymmenen vuotta.

Parasta olisi, jos mahdolliset väärinkäsitykset tai virheet hoidossa käsiteltäisiin jo hoitopaikassa.

– Erehtyminen on inhimillistä. Ihmiset hyväksyvät sen, että jokaiselle voi sattua virhe, jos se myönnetään ja sitä pyydetään aidosti anteeksi. Meille tulevista kanteluista huomaa, että ihmisen kohtaaminen on tärkeää. Jos vuorovaikutus menee pieleen, kantelu usein tehdään, vaikka virhe olisi pieni, Liedenpohja toteaa.