Esihenkilö, toimi näin vakavan vaaratapahtuman jälkeen

1. Kaikki turvaan

Potilas saa liian vahvaa morfiinia, kattonostin romahtaa, potilastietojärjestelmästä häviää kriittisiä tietoja. Nämä ovat esimerkkejä henkeä ja terveyttä uhkaavista vakavista vaaratapahtumista.

Kun esihenkilö saa kuulla tapahtuneesta, hänen ensimmäinen tehtävänsä on varmistaa asiakkaiden, potilaiden ja henkilökunnan turvallisuus.

2. Tieto talteen

Huolehdi, että tapahtumaan liittyvät potilasasiakirjat ja muu tietojärjestelmissä oleva tieto tallennetaan alkuperäisessä muodossaan. Aineistoa ei saa muuttaa eikä korjata tapahtuman jälkeen.

Säilytä tapahtumaan liittyvät laitteet, hoitotarvikkeet ja muu materiaali. Jos käytössä on ollut seurantamonitori, poista se käytöstä. Huolehdi, että siellä oleva tieto säilytetään ja tallennetaan. 

Poista käytöstä myös mahdollinen lääkinnällinen laite ja säilytä se, jos epäilet, että laite on osaltaan aiheuttanut vaaratilanteen synnyn. Valmistajan vastuulla on selvittää vaaratilanteen syy. Tämän vuoksi on tärkeää, että valmistaja saa laitteen tai laitteeseen tallentuneet tiedot tutkittavaksi.

3. Tehkää muistiinpanoja

Tehkää yhdessä muistiinpanoja tapahtumasta, sen kulusta ja olosuhteista sekä kellonajoista ja osallisista. Näistä on hyötyä mahdollisessa tutkinnassa.

4.Ilmoita eteenpäin

Ilmoita tapahtuneesta organisaation johdolle. Tavoite on, että palvelualueen ja palvelulinjan johtajat sekä organisaation turvallisuustutkijat saavat tietää tapahtuneesta 48 tunnin sisällä.

5. Tue osallisia

Varmista, että osalliset saavat tukea työpaikan toimintamallin mukaisesti. Haittatapahtumassa mukana ollut voi kokea syyllisyyttä ja epäillä ammattitaitoaan. Hän voi kärsiä unettomuudesta ja potea ahdistuneisuutta, häpeää ja pelkoa. Hän ei tarvitse välttämättä heti ammattiapua, vaan henkilön, joka kuuntelee. 

Vakava vaaratapahtuma on tärkeää käsitellä myös työyhteisössä. Tapahtuma voidaan käsitellä tiimin kesken tai ammattilaisen ohjaamana.

Myös potilaalla tai asiakkaalla on oikeus tietää tapahtumasta ja sen vaikutuksista. Hänelle pitää kertoa tapahtuneesta avoimesti. Ohjaa potilas tarvittaessa kriisiapuun.

6. Valmistaudu tutkintaan

Kerro henkilöstölle, jos tapahtuneesta käynnistyy tutkinta. Korosta, että tutkinnassa ei etsitä syyllisiä. Tarkastelun kohteena ei ole yksittäinen työntekijä, vaan koko toimintajärjestelmä, jossa vaaratapahtuma sattui. Näin organisaatio voi oppia tapahtuneesta ja estää sitä toistumasta.

Luo yksikköön kulttuuria, joka kannustaa avoimeen viestintään ja virheistä oppimiseen ilman pelkoa rankaisusta.  
 

Vakavien vaaratapahtumien tutkinta – Opas sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioille. Sosiaali- ja terveysministeriö 2023.

Asiantuntijana laatu- ja asiakasturvallisuuden asiantuntija Riitta Flinck.