Kolme osastohoidossa ollutta potilasta teki itsemurhan Moision psykiatrisessa sairaalassa Mikkelissä syys-lokakuussa 2021.
Tilanne oli niin poikkeuksellinen, että Etelä-Savon sairaanhoitopiiri pyysi Onnettomuustutkintakeskusta tutkimaan tapaukset. Sinne oli juuri perustettu erillinen tutkintahaara selvittämään sosiaali- ja terveydenhuollon onnettomuuksia.
Onnettomuustutkintakeskus eli Otkes on monelle julkisuudesta tuttu, sillä nimi esiintyy uutisissa säännöllisesti. Se ryhtyy toimeen, kun on tapahtunut jotain ikävää ja yllättävää, joka on johtanut vaaratilanteeseen tai jopa kuolemiin.
Tutkittavakseen Otkes ottaa onnettomuuksia tai vaaratilanteita, jotka ovat yleisesti merkittäviä. Tutkinnassa selvitetään, mitä on tapahtunut ja mistä se johtuu – ja ennen kaikkea mitä tapahtuneesta voi oppia vastaisen varalle.
Moision sairaalan itsemurhia tutkittaessa selvisi, että hoitajat huomasivat potilaan poissaolon kaikissa kolmessa tapauksessa kohtuullisessa ajassa, jonka jälkeen potilasta alettiin etsiä. Osastoilla ei ollut mitään normaalista poikkeavaa meneillään, ja henkilökunnan määrä oli normaali.
Tutkinnassa selvitettiin myös potilaiden tausta. Yhdellä oli päihdesairaus. Toinen oli yksinäinen ja kärsi somaattisista sairauksista. Kolmannelta oli purettu lääkitystä lääkeriippuvuuden vuoksi.
Yhden potilastiedoissa kerrottiin aiemmassa hoitosuhteessa esiintyneistä itsemurha-ajatuksista. Tätä ei ollut kirjattu riskitiedoksi, eikä se välittynyt Moision sairaalan tietoon.
Ei etsitä syyllisiä
Sosiaali- ja terveydenhuolto on uusin Onnettomuustutkintakeskuksen kuudesta tutkintahaarasta. Muut haarat ovat raideliikenne, ilmailu, vesiliikenne, muut onnettomuudet ja poikkeukselliset tapahtumat. Poikkeuksellisina tapahtumina on tutkittu esimerkiksi kouluampumisia, Turussa tapahtunutta terroritekoa ja koronapandemiaa. Sote-alaan liittyviä tutkintoja on tehty aiemmin muiden onnettomuuksien tutkintahaaralla.
”Oppia sote-tutkintahaaran perustamisessa on otettu sekä ilmailusta että Ison-Britannian, Hollannin ja Norjan tavoista tutkia”, sanoo sote-tutkintahaaran johtaja Hanna Tiirinki.
Kun tutkinta käynnistyy, sitä varten nimetään tutkintaryhmä. Otkesin palveluksessa on vakituisia turvallisuustutkijoita, mutta heidän lisäkseen tutkintaan voi osallistua muita asiantuntijoita.
Otkes nimeää tutkintaryhmän niin, että sen osaaminen on monipuolista ja laajaa. Sote-tutkinnoissakaan kaikki tutkijat eivät ole sote-alan asiantuntijoita. Tapahtunutta selvitetään hankkimalla tietoja itse tapahtumasta, organisaatiosta ja johtamisesta sekä asiakas- ja potilasturvallisuusjärjestelmästä sekä viranomaisten toiminnasta.
Otkesin toimintaa säätelee turvallisuustutkintalaki, joka antaa tutkintaryhmälle laajan tiedonsaantioikeuden.
”Tutkintaryhmällä on oikeus saada tietoonsa kaikki välttämättömät tiedot, mikä voi joskus tarkoittaa myös työntekijöiden terveystietoja”, Hanna Tiirinki sanoo.
Tiirinki korostaa, että Otkes ei tutki tahallisia rikoksia eikä myöskään etsi syyllisiä. Mahdollinen poliisitutkinta tehdään erikseen.
”Työntekijöillä tai tapahtuneen osallisilla ei ole syytä pelätä Otkesin tutkintaa, sillä se ei koskaan johda oikeudelliseen vastuuseen.”
Tiirinki harmittelee sote-alalla vallitsevaa syyllisen etsimisen kulttuuria.
”Ongelma ei poistu sillä, että löydetään muka syyllinen. Tapahtunut pitää sen sijaan selvittää perusteellisesti ja ottaa opiksi.”
Kolme suositusta
Otkes julkaisee tutkintojensa päätteeksi tutkintaselostuksen ja antaa suosituksia, joiden toteutumista se seuraa kymmenen vuotta.
Moision sairaalan tapauksessa Otkes antoi kolme suositusta. Ensimmäisen suosituksen mukaan itsemurhavaara tulee kirjata potilastietojärjestelmiin riskitiedoksi, jotta se erottuu tietomassasta.
Toiseksi Otkes korostaa psykiatrian erityisosaamisen tärkeyttä ja toteaa, että psykiatristen erikoislääkärien määrää julkisessa terveydenhuollossa tulee lisätä.
Kolmanneksi Otkes kehottaa tutkimaan sosiaali- ja terveydenhuollossa tapahtuvat itsemurhat ja niiden yritykset systemaattisesti. Kertynyt oppi pitää myös jakaa.
Moision sairaalan tapahtumia on tutkinut myös Valvira. Se toteaa selvityksessään, että sairaalassa olisi tehtävä potilaille Käypä hoito -suosituksen mukainen rakenteinen haastattelu, jolla arvioidaan itsemurhariskiä.
Henkilökunnalle pitäisi laatia kirjalliset ohjeet, joilla seurataan itsemurhariskissä olevan potilaan vointia.
Nuorten ja vanhusten kuolemia
Otkesin tutkinta Moision sairaalan tapahtumista oli ensimmäinen, joka tehtiin sote-tutkintahaarassa.
Otkes on julkaissut myös selvityksen potilastietojärjestelmä Apotin toimintahäiriöistä, mutta se ei antanut aihetta tarkempaan tutkintaan, koska tutkintakynnyksen ylittävää vahinkoa ei ollut syntynyt.
Parhaillaan Otkes tutkii teematutkintana nuorten huumekuolemia. Lisäksi tutkinnassa on kaksi tapausta viime syksyltä: toisessa hoivakodissa asunut vanhus kuoli vaaralliseen aineeseen Mäntyharjulla, ja toisessa iäkäs pariskunta kuoli kotiinsa Pöytyällä.
”Pöytyän tilanteessa tutkimme, miten palvelujärjestelmä pariskunnan kohdalla toimi. Etsimme asioita, joita muuttamalla toimintaa ja asiakasturvallisuutta voisi parantaa”, Hanna Tiirinki sanoo.
”Ensihoito on paikalla ensimmäisten joukossa”
Ensihoitaja Janne Alanen toimii ulkopuolisena asiantuntijana Otkesin tutkinnoissa. Hän työskentelee vaativan hoitotason ensihoidossa Satakunnan hyvinvointialueella.
"Tutkin ensihoidon roolia ja toimintaa erilaisissa onnettomuuksissa. Ensihoito on onnettomuuspaikoilla yleensä ensimmäisten joukossa, joten sen toiminta on tärkeä selvittää.
Olen ollut mukana tutkimassa onnettomuutta, jossa Rajavartiolaitoksen vene upposi Loviisan edustalla ja rajavartija kuoli kesällä 2020. Tutkin myös Kaskisissa syksyllä 2021 tapahtunutta tasoristeysonnettomuutta. Parhaillaan osallistun nuorten huumekuolemia käsittelevään teematutkintaan.
Päädyin Otkesin käyttämäksi asiantuntijaksi, kun opiskelin ensihoidon johtamista. Otkesin silloinen johtaja oli luennoimassa ja kysyi kiinnostustani. Ilmeisesti olin esiintynyt jollain lailla edukseni.
Tutkintaryhmän kuultavaksi päätymistä ei kannata jännittää tai pelätä. Otkes ei etsi syyllisiä eikä korvausvelvollisia. Tavoite on selvittää, mitä on tapahtunut ja lisätä näin yleistä turvallisuutta. Kuulemisessa kannattaa olla avoin.”
”Kuulemiseen voi tulla rauhallisin ja luottavaisin mielin”
Terveystieteiden maisteri Riitta Flinck toimii ulkopuolisena asiantuntijana Otkesin tutkinnoissa. Hän on laatu- ja asiakasturvallisuuden asiantuntija Länsi-Uudenmaan hyvinvointialueella.
"Olen ollut tutkimassa tapahtumaa, jossa kolme potilasta teki itsemurhan Moision sairaalassa. Tällä hetkellä osallistun tutkintaan, jossa selvitetään vaarallisen aineen aiheuttamaa palvelutalon asukkaan kuolemaa.
Omassa organisaatiossani olen selvittänyt useita haittatapahtumia. Kiinnostuin onnettomuustutkinnasta, kun Otkesiin perustettiin oma haara sote-tutkintoja varten. Minulla on Otkesin tarpeisiin sopivaa osaamista, sillä olen työskennellyt pitkään ja monipuolisesti sote-alan tehtävissä. Olen ollut töissä muun muassa psykiatriassa, päihdepsykiatriassa, vankeinhoitolaitoksessa ja perusterveydenhuollon eri tehtävissä.
Otkesin tutkimuksiin osallistun vapaa-ajallani. Taustaltani olen psykiatrinen sairaanhoitaja. Siitä on hyötyä kuulemisissa, joissa selvitetään tapahtunutta. Olen rauhallinen ja kohtelias ja keskityn kuuntelemaan.
Tutkinta ja kuuleminen on ihmiselle todennäköisesti ainutkertainen kokemus. Tutkinnassa pyritään selvittämään, mitä on tapahtunut, miksi näin kävi ja mitä voimme ottaa opiksi.
Kuulemiseen voi tulla rauhallisin mielin kertomaan oman näkemyksensä ja tietonsa. Työpaikoilla on tehty erilaisia suunnitelmia, jotka toteutuvat käytännössä vaihtelevasti. Meitä kiinnostaa ohjeiden lisäksi käytäntö.
Teemme kuulemiset työpareittain joko kasvokkain tai etäyhteydellä. Aikaa käytämme niin paljon kuin on tarpeen, yleensä menee tunnin verran. Kuulemisten lisäksi tutkinnassa käytetään erilaisia dokumentaatioita, selvityksiä ja tutkimuksia. Myös ulkomailta voidaan hakea tietoa, jos muualla on tapahtunut jotain vastaavaa.
Tutkinta etenee vakioidun prosessin mukaan. Tutkijoille on koko ajan selvää, mitä seuraavaksi tapahtuu. Tutkinta tehdään huolellisesti ja kattavasti – sitä voi pitää niin luotettavana kuin ylipäätään on mahdollista.
Tutkinta on yhteiskunnallisesti merkittävää työtä. Toisten tutkijoiden kanssa on kiva tehdä työtä. Saan Otkesin tutkinnoista uusia näkökulmia ja työtapoja myös varsinaiseen työhöni, vaikka prosessia ei voi sellaisenaan siirtää omaan organisaatioon.
Tutkintaa helpottaa se, että meillä on laajat, turvallisuustutkintalain määräämät toimintavaltuudet ja hyvät resurssit. Tutkinta on aina myös riippumatonta, minkä Otkes varmistaa etukäteen tutkintaryhmää nimittäessään. Kun teen haittatapahtumaselvityksiä omassa organisaatiossani, valtuuteni ja resurssini ovat pienemmät enkä voi olla täysin riippumaton.”
Mitä Moision tapauksesta voi oppia?
Onnettomuustutkintakeskus päätyi Moision psykiatrista sairaalaa koskevassa tutkinnassaan seitsemään johtopäätökseen.
❶ Perusterveydenhuollossa ei pystytä välttämättä vastaamaan moniongelmaisen potilaan palveluntarpeeseen riittävän ajoissa. Sosiaali- ja terveyspalvelujen yhteistyö mahdollistaa parhaan lopputuloksen.
❷ Lääkityksen purku voi heikentää psykiatrisen potilaan vointia. Jos näin käy, purku tulisi arvioida uudelleen.
❸ Potilaan käyttäytymiseen liittyvää tietoa ei välttämättä kirjata riskitiedoksi, jolloin se häviää muun potilastiedon joukkoon.
❹ Itsemurha-alttiuden arviointia ei tehdä aina Käypä hoito -suosituksen mukaisella tavalla. Rakenteisten menetelmien sijasta luotetaan potilaan haastatteluun ja tarkkailuun.
❺ Psykiatrit turvaavat hoidon laadun ja turvallisuuden, mutta heistä on pulaa.
❻ Kaikkia itsemurhan riskitekijöitä ei voida sairaalaympäristöstä poistaa, sillä tavoitteena on potilaiden mahdollisimman laaja vapaus.
❼ Viranomaisille ja palveluntuottajille kertyy oppia osastohoidossa tapahtuvista itsemurhista, mutta oppeja ei hyödynnetä järjestelmällisesti.
