Ajatus ilmoitusten tekemisessä on kaunis – virheistä oppiminen. Poikkeama ei ole yhden moka, vaan tarkoitus on tarkastella koko toimintaketjua. Haipro-järjestelmä otettiin käyttöön vuonna 2007, ja systeemiä valmisteltiin monen tahon yhteistyönä. Mukana olivat muun muassa sosiaali- ja terveysministeriö, VTT, Lääkelaitos, Kuntaliitto sekä edustajat Tehystä, SuPerista ja Lääkäriliitosta.
Jotkut tekevät Haipro-ilmoituksia jopa päivittäin.
Nykyään Haipro-järjestelmä on käytössä yli kahdessasadassa sote-alan yksikössä. Töissä niissä on 144 000 työntekijää. Lisäksi samaan tarkoitukseen käytetään muitakin sovelluksia kuten Laatuporttia.
Kaikesta ei tule ilmoitettua
Tehy-lehti teki haittatapahtumista ja läheltä piti -tilanteista verkkokyselyn, johon vastasi lähes 500 sote-ammattilaista. Jotkut vastaajista tekevät Haipro-ilmoituksia ahkeraan, jopa päivittäin. Lähes kaikki toteavat, ettei niitä tule tehtyä niin paljon kuin pitäisi.
”Teen niitä yhtenään, joten en osaa sanoa määrää.”
”Harvemmin kuin olisi aihetta. Useimmat työkaverit eivät käytännössä tee ilmoituksia.”
”Olen opiskelija ja työharjoittelun aikana tapahtuneista tilanteista ei näitä ole tehty. Ne ns. pyyhitään maton alle normaaleina juttuina. Kädessäni on ikuinen arpi väkivaltaisen asiakkaan takia, eikä siitäkään tehty.”
”Voin paljastaa, ettei kiire ja järkyttävä työmäärä vähennä vahinkoja. Ilmoja ei vain silloin ehdi tehdä.”
Myös Tehyn koulutuspoliittinen asiantuntija Kirsi Coco arvioi, että kiire on monen poikkeaman taustalla.
”Kiire vaikuttaa moneen: perehdytys kärsii, tieto ei kulje. Työnantaja ottaa aliresursoinnissa ison riskin. Jos hoitaja tekee virheen, hän saattaa kantaa siitä taakkaa lopun elämänsä”, sanoo Suomen potilas- ja asiakasturvallisuusyhdistyksen hallitukseen kuuluva Coco.
Ilmoitusten teko perustuu vapaaehtoisuuteen. Valtaosan ilmoituksista tekee hoitohenkilöstö, mutta lääkärien ilmoitukset koskevat vakavampia tapauksia kuin hoitajien. Lääkärilehdessä julkaistun tutkimuksen mukaan vuosien 2007–2017 ilmoituksista vain kaksi prosenttia oli lääkärien tekemiä. Eniten ilmoituksia näinä vuosina tehtiin lääke- ja nestehoidosta, tapaturmista sekä tiedonkulusta.
Haiprot ovat joka tapauksessa vain jäävuoren huippu. Esimerkiksi Maailman terveysjärjestö WHO on arvioinut, että korkean elintason maissa joka kymmenes potilas saa haittatapahtuman sairaalahoidon aikana.
Penis verillä, omaisuus viety
Mistä ilmoituksia tehdään? Kirjo on laaja, ja vastauksissa näkyy tehyläisten moninainen työkenttä.
”Huonokuntoisia potilaita on siirretty teholta vuodeosastolle, jossa eivät ole pärjänneet. Saman tien elvytys ja siirto takaisin teholle.”
”Useimmat ilmoitukset ovat tilanteista, joissa asiakkaalta puuttuu ranneke eikä hän osaa sanoa laboratoriohoitajalle henkilötunnustaan.”
”Lääkevirheitä, asiakkaiden kaatumisia, tulipalon alkuja, laiterikkoja.”
”Palvelukodissa potilaan virtsakatetri oli ollut kaksi viikkoa yli vaihtoajankohdan. Potilaan peniksen pää oli haljennut koko terskan pituudelta, vuoti verta ja oli kipeä.”
”Kotihoidossa oli jätetty antamatta lääkkeitä jopa useampana päivänä. Kiireestä ja suurista sijaismääristä johtuen ruoka jää antamatta ja ihmisen perushygienia hoitamatta.”
”Huone, jossa säilytetään elvytysvälineitä, oli lukittu.”
”Tein ilmoituksen, kun potilas löi minua kämmenellä kasvoihin ja kun potilas potkaisi vatsaani ollessani raskaana.”
Joku miettii kyselyssä, paljonko pitää lähteä hiuksia asiakkaan tukistaessa, että ilmoitus kannattaa tehdä – suullisista tappouhkauksista hoitaja ei enää jaksa ilmoituksia tehdä. Väkivalta on vanhustyössä niin arkista, ettei ilmoittamisesta tunnu olevan hyötyä.
”Usein sanotaan: mitä ei ole kirjattu, sitä ei ole tehty. Se pätee tähänkin. Väkivaltatilanteista pitää tehdä ilmoitus, vaikka tietäisi, että taustalla on esimerkiksi muistisairaus. Ilmoituksilla pystyy osoittamaan, että väkivalta on jatkuvaa ja sille pitää tehdä jotakin”, Kirsi Coco toteaa.
Syyllisten sijasta tarkoitus on etsiä ratkaisuja. Silti syyllistämistä koetaan.
Myös työpaikkojen hierarkia nostaa vastausten perusteella päätään: lääkärien virheistä ilmoittamista ei kaikissa työpaikoissa pidetä suotavana.
Lukeeko näitä kukaan?
Ilmoitusten käsittelystä on monenlaista kokemusta. Valtaosa katsoo, että siinä on parantamista – osa ei tiedä, käsitelläänkö ilmoituksia mitenkään.
”Kehitysvammapuolella ilmoitukset käsitellään ja virheistä opitaan, mutta varhaiskasvatuksessa Haiprot tunnetaan huonosti.”
”Jos tapahtuma on yksikön ulkopuolella, niin tuntuu, että käsitellään paremmin. Omassa yksikössä vähätellään.”
”Osastonhoitaja käsittelee ja käy läpi Haiprot kerran kuussa osastotunnilla ja tuo esiin, miten asiaan pyritään vaikuttamaan.”
Haipro-ilmoitus menee tiedoksi esihenkilölle. Hän luokittelee ilmoituksen järjestelmään ja päättää, vaatiiko se toimenpiteitä. Ajatus on, että syyllisten sijasta etsitään ratkaisuja. Silti syyllistämistä koetaan ja se vähentää intoa tehdä ilmoituksia.
”Hoitajia ei tarvitse syyllistää, he tekevät sen itse. Virheestä syntynyt taakka on valtava – tiedän sen omastakin kokemuksesta”, Kirsi Coco sanoo. Hän on työskennellyt sairaanhoitajana muun muassa neurokirurgisella vuodeosastolla.
Cocon mielestä antoisaa olisi, että haittatapahtumia käsiteltäisiin moniammatillisesti niin, että mukana olisi hoitajien lisäksi esimerkiksi lääkäreitä ja farmaseutteja tai proviisoreja.
Lääkehaittoja koskevia Haipro-ilmoituksia väitöksessään tutkinut Outi Laatikainen huomasi, että haittatapahtumien vaikutusta usein vähätellään eikä ilmoituksia käsitellä kunnolla. Haipron hyötykäyttö on Laatikaisen mukaan hajanaista. Lääkityspoikkeamista kerätty Haipro-tieto on hajallaan yksiköissä, mikä vaikeuttaa tiedon käyttöä laajemmin.
Moni Tehy-lehden kyselyyn vastannut kokee, että lääketurvallisuuteen on saatu parannusta, mutta väkivaltaan tai henkilöstöpulaan liittyviin tapahtumiin ei.
”Todetaan vain tapahtunut ja kommentti perään: ’Tarkkuutta, huolellisuutta, otetaan opiksi’. Hyöty on lähinnä se, että tekijä saa purkaa pahaa oloaan.”
”Yksikkömme on kerran saanut runsaasta Haiprojen teosta kakun.”
”Toimintaa pyritään kehittämään niin, että vastaavaa ei tapahtuisi. Aina ei pysty vaikuttamaan, mutta saadaan kuitenkin haastavat tilanteet näkyviksi.”
Joissain tapauksissa ilmoituksilla on saatu osoitettua henkilöstöpula ja miehitystä on lisätty.
”Harvoin ilmoituksista on hyötyä, mutta toki olemme myös saaneet yhden Haipro- ja Hus-Riski kampanjan lopuksi viisi uutta tointa.”
”Lisämiehitystä vuoroihin. Lääkejaon vastuita on mietitty uudelleen. Epäselvistä aiheista on saatu koulutusta.”
”Asiakkaiden tapaturmista kertovat ilmoitukset antavat kuntoisuuden huononemisesta kovaa faktaa, jolla on saatu lisää mitoitusta ja siirrettyä asiakkaita erilaisiin paikkoihin.”
Johtajien otettava tosissaan
Joillekin hoitajille Haipro on kirosana, ja koko systeemiin on mennyt luotto. Yhdeksän vastaajaa kymmenestä on jättänyt ilmoituksia välillä tekemättä, vaikka syytä olisi ollut. Haipro-sovellusta pidettiin useammassa vastauksessa monimutkaisena ja ilmoituksen tekoa aikaavievänä.
”Oma olo alkaa olla niin kyyninen ja väsynyt, vaikka olen vasta 10 vuotta tätä työtä tehnyt. Nautin työstäni, mutta minulle ei anneta mahdollisuutta tehdä sitä laadukkaasti ja turvallisesti.”
”Ilmoitusta ei aina ehdi tekemään työajan puitteissa tai se voi vaan unohtua, kun käyntejä 17–24 päivässä. Vapaitten ja seuraavien päivien aikana unohtuu, että olisi pitänyt tehdä.”
”Joskus on vahva epäily, että työkaverit tai esimies pilkkaavat ilmoitusta. Pelkään tätä sen vuoksi, että näin on käynyt aikaisemmin.”
Kirsi Coco ymmärtää, että ilmoitusten teko turhauttaa, jos niitä ei käsitellä kunnolla.
”Mutta ainakaan sillä asiat eivät etene, ettei niitä nosteta esille. Esihenkilöllä ja johdolla on Haiprojen käsittelyssä suuri vastuu.”
Matkalla mallimaaksi
Vuonna 2026 Suomi on asiakas- ja potilasturvallisuuden mallimaa. Tämä tavoite on sosiaali- ja terveysministeriön strategiassa, joka on tehty vuosille 2022–2026. Kirittävää piisaa.
”Me lähdemme pitkältä takamatkalta verrattuna esimerkiksi Ruotsiin”, sanoo ohjelmapäällikkö Hanna Toiviainen. Hän on töissä Asiakas- ja potilasturvallisuuskeskuksessa ja koordinoi strategian jalkauttamista käytäntöön.
Valtiontalouden tarkastusvirasto selvitti viime vuonna, miten potilasturvallisuutta on reilun kymmenen viime vuoden aikana ohjattu ja seurattu.
”Se oli kylmää kyytiä. Ohjaus ja seuranta ontuu vakavasti. Resursseja ei ole ollut tarpeeksi”, Toiviainen toteaa.
Esimerkiksi strategiatason turvallisuustyö on ollut Suomessa säästösyistä välillä vuosia katkolla. Sen sijaan lääkitysturvallisuudessa, infektioturvallisuudessa ja laite- ja tietojärjestelmien turvallisuudessa Suomi on hyvää keskitasoa.
Pinnistelyssä kohti parempaa Suomi käyttää WHO:n maailmanlaajuista potilasturvallisuuden tavoiteohjelmaa ja sen mittareita.
Ruotsissa on esimerkiksi yli sata kansallista laaturekisteriä, mutta Suomessa niitä on alle kymmenen, esimerkiksi diabetesrekisteri ja hiv-rekisteri. Laaturekisteriin kirjataan annetut hoidot ja hoitotulokset. Lähtökohta on, että kaiken hoidon pitää perustua parhaaseen tutkittuun tietoon, olla vaikuttavaa ja turvallista.
Strategiassa puhutaan myös haittatapahtumien raportoinnista. Tavoite on, että poikkeamista ilmoittaminen koskee tulevaisuudessa kaikkia sote-organisaatioita. Tapaukset käsitellään moniammatillisesti ja raportointi on julkista. Tieto haittatapahtumista kulkee reaaliaikaisesti johtotasolle – strategiassa puhutaan vakavien vaaratapahtumien kuumasta linjasta. Vakavista haittatapahtumista ilmoittaminen on velvoittavaa.
”Ilmoitukset antavat merkittävän syötteen tilanteista, joissa turvallisuus vaarantuu. Rivityöntekijällä on paras tieto työn kulusta ja usein paljon ajatuksia sen kehittämisestä. Kaipaamme ilmoituksista myös valtakunnallista koostettua tietoa. Nykyiset käytännöt ovat kirjavat.”
Asiakas- ja potilasturvallisuuskeskus auttaa tulevia hyvinvointialueita esimerkiksi omavalvonnan suunnittelussa. Sopimusten teosta yksityisten sote-palvelujen tuottajien kanssa on tehty tarkistuslista.
”Murrosaikoina riskit kasvavat. Tästä on tutkittua tietoa.”
