Resursseja karsitaan, mutta tehokkuusvaatimukset kasvavat. Päättäjien päällimmäisenä ajatuksena tuntuu olevan säästäminen. Muutos on jatkuvaa. Näissä tunnelmissa eletään huhtikuussa 2025, kun hyvinvointialueet ovat toimineet reilut kaksi vuotta – ja edessä on alue- ja kuntavaalit.
Jos vielä vuonna 2023 puhuttiin lähinnä hoitajapulasta, vuonna 2024 keskustelu siirtyi rahaan ja säästöihin.
Miltä säästöpaineet ja jatkuvat muutokset näyttävät yhden hoitajan silmin?
Kysytään sairaanhoitaja Sara Häkkiseltä. Hän on aitiopaikalla perusterveydenhuollossa, sillä hän tekee hoidon tarpeen arviointia pienellä hoitajavetoisella terveysasemalla Jokelassa Keski-Uudenmaan hyvinvointialueella.
Tuorein muutos Häkkisen työssä on se, että terveysasemalla luovuttiin vuoden alussa hoitovastaavista eli sairaanhoitajista, joille potilaat pystyivät soittamaan suoraan. Nyt potilaat soittavat omatiimin numeroon, johon kuuluvat kaikki entiset hoitovastaavat.
Iso muutos tapahtui jo pandemian aikana, kun lääkärin vastaanotolle pääsy ei ollutkaan enää itsestäänselvää.
”Hoitajan pitää pystyä selvittämään puhelimessa, mikä on soittajan asian punainen lanka”, Häkkinen sanoo.
Häkkinen on pannut merkille, että osa soittajista pelkää terveysaseman lakkauttamista. Näillä näkymin terveysasema pysyy sijoillaan vuoteen 2027 asti, mutta toiminta on rajoitettua. Aiemmin hoitajavastaanotto toimi terveysaseman tiloissa jokaisena arkipäivä, mutta viime vuoden syksystä lähtien hoitajat ovat työskennelleet asemalla maanantaina, keskiviikkona ja perjantaina. Tiistaisin ja torstaisin hoitajat pitävät puhelinvastaanottoa etänä ja tilat ottaa käyttöön neuvola.
”Meistä hoitajista on tullut läppäreiden kantajia.”
Lyhytnäköisiä säästöjä
Se mitä tapahtuu Jokelan terveysasemalla, on hoitajien arkea ympäri Suomen. Osa terveysasemista on lopettanut tai lopettamassa toimintansa. Hyvinvointialueet hakevat säästöjä pysyäkseen raharaameissa ja keskittävät palvelujaan rahapulaan vedoten.
Turun yliopiston terveystaloustieteen professori Mika Kortelainen pelkää, että säästöjä haetaan liian lyhytnäköisesti.
”Nyt on vaarana, että alueet tekevät säästöjä saadakseen budjettinsa tasapainoon lyhyellä tähtäimellä. Hyvinvointialueet ovat vielä sen verran uusi asia, ettei säästöjen pidemmän aikavälin vaikutuksista ole tietoa.”
Hoidot kehittyvät ja ihmisten odotukset terveydenhuoltoa kohtaan kasvavat.
Jos hyvinvointialue voi panostaa ennaltaehkäisevään hoitoon, ihmiset ovat terveempiä, mistä tulee säästöjä pitkällä tähtäimellä. Nykyjärjestelmän ongelmana on kuitenkin se, että näin toimiva hyvinvointialue saa vähemmän rahaa valtiolta.
Yksi ratkaisukeino olisi antaa hyvinvointialueille verotusoikeus.
”Tämä on poliittinen kysymys eikä välttämättä toteudu koskaan. Ratkaisuna voisi olla jonkinlainen kannustinrahoitus, jonka mukaan alueet saisivat osan rahoituksestaan esimerkiksi siitä, että ne lyhentävät hoitojonoja ja nopeuttavat hoitoon pääsyä.”
Priorisointia, mutta miten?
Sosiaali- ja terveydenhuollossa tehdään väistämättä priorisointia, koska resurssit – raha, henkilöstö ja aika – ovat aina rajalliset. Priorisoinnin tarve korostuu entisestään, kun väestö vanhenee, hoidot kehittyvät ja ihmisten odotukset terveydenhuoltoa kohtaan kasvavat.
Mutta kuinka priorisointi tehdään oikein?
Aiheesta ei ole käyty kovinkaan paljon yhteiskunnallista keskustelua, mutta nykyinen Suomen hallitus pyrkii määrittämään periaatteet sosiaali- ja terveydenhuollon palveluvalikoimalle. Periaatteet koskevat julkisesti rahoitettuja palveluja. Hankkeeseen kuuluu myös verkkokysely, johon kansalaiset pystyivät vastaamaan alkuvuoden aikana.
Tehy on yksi sidosryhmistä, joka on esittänyt näkemyksiä asiasta.
”Perusperiaatteena korostamme ihmisten yhdenvertaisia mahdollisuuksia saada palveluita”, painottaa Tehyn tutkimuspäällikkö Juha Kurtti.
Hän muistuttaa, että kyseessä on iso kokonaisuus. Pohjimmiltaan on kyse siitä, mihin palveluihin pääsee ja mihin ei.
”Lääke- ja hoitotiede kehittyvät koko ajan. Minkälainen järjestelmä tähän luodaan? Entä miten erilaisten vaihtoehtojen arviointi ja seuranta tapahtuu?”
Avoimia kysymyksiä on enemmän kuin valmiita vastauksia. Tämän tunnustaa myös tutkimusjohtaja Eila Kankaanpää Itä-Suomen yliopistosta. Hän on luotsannut Proshade-nimellä kulkevaa hanketta jo vuodesta 2019 lähtien. Hankkeessa lasketaan kustannusvaikuttavuuden kynnysarvoja eri sote-palveluille. Kustannusvaikuttavuus kuvaa hoitotoimenpiteestä saatavan terveyshyödyn ja kustannusten välistä suhdetta. Kynnysarvo puolestaan viittaa tasoon, jonka ylittyessä hoito tai interventio sisällytetään julkisen terveydenhuollon palveluihin.
”Ensimmäisiä lukuja on luvassa ensi syksynä”, Kankaanpää sanoo.
Kankaanpään mukaan arvioinnin ohjaavana periaatteena tulee olla sote-palvelun vaikuttavuus – kustannusvaikuttavuus tulee vasta sen jälkeen. Vaikuttavuus tarkoittaa palvelulla aikaansaatua muutosta ihmisen terveydentilassa, toimintakyvyssä, hyvinvoinnissa tai elämänlaadussa.
Palveluita priorisoitaessa tulee myös päättää, miten kohdellaan eri väestöryhmiä. Ovatko työikäiset muita tärkeämpiä?
”Entä hyväksytäänkö esimerkiksi harvinaissairauksien hoidoissa muita hoitoja korkeammat kustannukset?”
Kynnysarvojen laskeminen on mittava savotta. Proshade-hankkeella on käytettävissä koko väestön kaikki julkisten terveyspalveluiden tiedot viideltä vuodelta.
”Selvitämme, miten väestön terveydentila on muuttunut, kun resurssit ovat vaihdelleet.”
Voimavarojen tuhlausta
Suomen terveydenhuolto on kestämättömällä pohjalla, sanoo Helsingin yliopiston terveydenhuollon professori Kristiina Patja. Hän muistuttaa, että Suomessa on julkisen ja yksityisen terveydenhoidon rinnalla laaja työterveyshuolto. 1,9 miljoonalla suomalaisella on työterveyshuolto, jossa lääkärille pääsee usein viimeistään seuraavana päivänä. 3,9 miljoonalta tämä puuttuu.
”Ovatko kaikki kansalaiset yhtä arvokkaita? Nyt työterveyshuolto on isolle osalle työvoimaa työsuhde-etu, josta ei haluta luopua.”
Patjan mukaan kyse on oikeudenmukaisuudesta – onko tavoitteena antaa tasa-arvoiset sote-palvelut kaikille vai ei. Siitä tulisi käydä hänen mielestään avoin, poliittinen keskustelu, jonka jälkeen palveluvalikoima kriteereineen pitää antaa asiantuntijoiden ratkottavaksi.
”Valitaan asiantuntijoiden muodostama pooli, joka ei ole sidoksissa siihen, mitkä puolueet ovat hallituksessa. Näin luodaan yliparlamentaarinen prosessi, joka etenee yli hallituskausien.”
Hoitajat joutuvat toimimaan portinvartijoina lääkärille pääsyssä.
Patjan mielestä perusterveydenhuollon ongelma on, että hoitajat joutuvat toimimaan portinvartijoina lääkärille pääsyssä.
”Lääketieteellisen arvion pihtaaminen on hoitajien voimavarojen tuhlaamista. Valtavan puhelinrallin ydinviesti on, ettei lääkäriaikoja ole. Se on erittäin stressaavaa hoitajille.”
Turhasta sairaalahierarkiasta pitäisi Patjan mukaan luopua. Henkilöstön tulisi saada uudistaa työtään annettujen talousraamien sisällä.
”Alansa ammattilaisina he osaavat ratkaista, miten palvelut järjestetään. Näin työstä tulee kivaa ja mielekästä.”
Hoitajan vastuu korostuu
Kliininen asiantuntijasairaanhoitaja Leena Ljung on töissä Malmin sairaalan päivystyksessä Pietarsaaressa. Hän ei miellä omaa rooliaan portinvartijaksi.
”Asiantuntijan työ on itsenäistä. Monta päivää voi mennä ilman, että konsultoin lääkäriä. Arvioisin, että 20–30 prosentissa tapauksista konsultoin.”
Hoidon tarpeen arvioinnin tekee Malmin päivystyksessä triage-hoitaja. Osa potilaista pääsee tätä kautta 1–3 vuorokaudessa kliinisen asiantuntijan, kuten Ljungin, tutkittavaksi.
”Lääkärilistalta laitetaan potilaita vastaanotolleni esimerkiksi seuraavaksi päiväksi. Käyn myös poimimassa listalta itselleni ne potilaat, jotka pystyn hoitamaan.”
Ajatuksena on, että potilas on oikeassa paikassa oikeaan aikaan. Ljung tekee ensiarvioita muun muassa astma- ja allergiaoireisille lapsille. Tarvittaessa hän kirjoittaa lähetteen lääkärille, joka voi puolestaan laittaa astma- tai iho-oiretutkimuksiin.
”Ennen pandemiaa olin 20 vuotta lastensairaanhoitajana, joten hyödyn pitkäaikaisesta työkokemuksestani.”
Ljungin työ on pääasiassa omavastaanottoa, jossa voi hyödyntää myös videoyhteyttä. Kiireisinä päivinä – kun esimerkiksi mykoplasma työllistää – hän ottaa vastaan 14–15 potilasta. Rauhallisempina potilaita on 8–10.
Viime syksynä Pietarsaaressa aloitettiin liikkuva sairaala Vaasan pilottikokeilun kautta. Päivätyötä tekevälle Ljungille tämä toi viikkoon yhden iltavuoron, jolloin hän päivystää puhelimen päässä kello 13–20.30. Soitot tulevat yleensä palvelutalossa tai kotihoidossa työskenteleviltä hoitajilta. Soiton syynä on tavallisesti vanhuksen yleistilan heikentyminen.
Päivystävänä hoitajana Ljung tekee arvioinnin, minkä jälkeen vanhus jää kotiin tai viedään sairaalaan. Sairaanhoitajalla on käytössään auto, jolla hän voi mennä tarvittaessa myös paikan päälle.
Järjestelyn tarkoituksena on vähentää vanhusten turhia käyntejä päivystyksessä.
”Turvallisuus paranee, kun vanhuksen ei tarvitse lähteä kotoaan ja altistua mahdollisille infektioille. Vanhukset ovat päivystykseen tullessaan usein sekavassa tilassa ja voivat kokea siksi turvattomuutta.”
Tehokkuus vai tasa-arvo?
Terveystaloustieteen professori Petri Böckerman Jyväskylän yliopistosta peräänkuuluttaa muiden asiantuntijoiden tapaan yhteiskunnallista keskustelua. Koska resurssit ovat aina rajalliset, niiden käyttöä pitää pohtia huolellisesti.
Palveluita järjestettäessä pitää miettiä sekä tehokkuutta että tasa-arvoa, mutta käytännössä niiden välillä joudutaan tekemään kompromissi.
”Tehokkuuden näkökulmasta voisi olla järkevää, että Suomessa olisi vain yksi sairaala, jossa hoidetaan tietyntyyppiset erikoissairaanhoidon leikkaukset. Tasa-arvon kannalta se ei olisi hyvä”, Böckerman havainnollistaa.
Uudet lääkkeet ja hoidot ovat usein kalliita, ja niistä saatava hyöty voi jäädä suhteellisen pieneksi.
”Mikä on se raja, missä menee yhteiskunnan maksuhalukkuus? Tästä pitäisi käydä jatkuvaa keskustelua ja saada selkeät vastaukset poliittisilta päättäjiltä.”
Niin kauan kuin yhteiskunnallinen keskustelu on käymättä ja päätökset puuttuvat, jokainen hyvinvointialue voi toimia tavallaan ja hoitokriteerit saattavat vaihdella yksiköittäin.
Böckerman muistuttaa, että priorisointia tehdään joka tapauksessa – keskusteltiinpa siitä julkisesti tai ei.
”Olisi oikeudenmukaisempaa, että kaikilla alueilla olisi käytössä samat kansalliset kriteerit, jolloin päätökset olisivat mahdollisimman yksiselitteisiä.”
